فرم ارزیابی فردی شامی لو

بر اساس دوره ی رژیم خود، یکی از گزینه ها را انتخاب نمایید:

می خواهم دور اول رژیم غذایی ام را دریافت کنم

می خواهم دور دوم رژیم غذایی ام را دریافت کنم

می خواهم دور سوم رژیم غذایی ام را دریافت کنم

می خواهم دور چهارم رژیم غذایی ام را دریافت کنم

می خواهم دور پنجم رژیم غذایی ام را دریافت کنم

1- نام و نام خانوادگی :*

نام نام خانوادگی

2- شماره موبایل :*

لطفا شماره موبایلی که با آن عضو سایت شده اید را در اینجا وارد نمایید.

3- سن :*

4- جنسیت :*

خانم

آقا

5- وزن :*

لطفاً یک مقدار از 1 تا 300 وارد نمایید.

همیشه با یک ترازو و در یک مکان ثابت و یک لباس ثابت وزن کشی را انجام دهید. بهترین زمان وزن کشی در حالت ناشتا ، بعد از خواب و پس از رفتن به دستشویی می باشد. همچنین برای خانم ها در بازه ی زمانی 3 روز مانده به شروع قاعدگی ، بهتر است وزن کشی انجام نشود.

6- قد :*

برای اندازه گیری صحیح قد ، پشت پاشنه های خود را به دیوار بچسبانید، بدن و سر و گردن خود را صاف نگه دارید و سر خود را نیز به دیوار بچسبانید، بالای سر خود را علامت گذاری کرده و سپس از علامت تا پایین دیوار را اندازه گیری نمایید.

7- دور کمر :*

جهت اندازه گیری دور کمر، کاملا صاف ایستاده و نفس خود را بیرون داده ،سپس متر را به گونه ای دور کمر قرار دهید که لبه ی پایین متر مماس با بالای ناف قرار گیرد.

8- دور باسن :*

جهت اندازی گیری دور باسن، در شرایطی که باسن در حالت طبیعی خود بوده و منقبض نباشد، پهن ترین بخش باسن را پیدا کرده و متر را دور آن قرار داده و اندازه گیری نمایید.

9- میزان فعالیت روزانه :*

کم

متوسط

زیاد

10- آیا فعالیت ورزشی منظم دارید :*

خیر

بله

10.1- نوع فعالیت ورزشی را ذکر نمایید :*

10.2- تعداد جلسه در هفته :*

10.3- مدت زمان هر جلسه :*

11- در صورت نیاز به ورزش جهت نتیجه ی بهتر ، آیا تمایل به انجام ورزش های خانگی همراه با رژیم خود را دارید ؟

خیر

بله

12- ساعات خوابیدن خود را در طول شبانه روز بنویسید :*

13- آیا در دوران حاملگی یا شیردهی قرار دارید؟*

خیر

بله

14- آیا قبلا تحت رژیم خاصی بوده اید ؟*

خیر

بله

14.1- نوع رژیم و مدت زمان آن را اگر به خاطر دارید ذکر نمایید :

15- به کدام مواد غذایی علاقه ی زیادی داشته و تمایل دارید حتما در رژیم غذایی موجود باشد؟

16- از کدام مواد غذایی تنفر داشته و اصلا نباید در رژیم غذایی موجود باشد ؟

17- آیا به ماده ی غذایی خاصی حساسیت دارید؟*

حساسیت ندارم

حساسیت دارم

17.1- به کدام مواد غذایی حساسیت دارید ؟ نام ببرید

18- آیا دچار بیماری خاصی هستید ؟*

خیر

بله

18.1- نام بیماری را ذکر نمایید :*

19- آیا از دارو و یا مکمل خاصی در حال حاضر استفاده می کنید؟*

خیر

بله

19.1- نام داروی مصرفی یا مکمل و نحوه ی مصرف آن را ذکر نمایید:*

20- آیا به ماده ی خاصی(مواد مخدر - الکل و .... ) اعتیاد دارید؟*

خیر

بله

21- به کدام نوع برنامه غذایی علاقه دارید ؟*

همه نوع غذا بتوانم بخورم در مقادیر مشخص شده (تنوع بالا)

نوع غذا تعیین شود و فقط همان نوع غذای خاص را بخورم(محدود به چند غذا)

هر نوع برایم بهتر است به تشخیص خود متخصص تغذیه

22- چه مدت تمایل دارین با شرایط رژیم گونه زندگی کنید؟*

1 ماه

2 ماه

3 ماه

مدت زمان برام مهم نیست، هرمقدار از نظر علمی برایم بهتر باشد، موافقم.

23- در 2 روز گذشته کل مواد غذایی که مصرف کرده اید را با دقت ذکر نمایید. در صورتی که به خاطر نمی آورید، در 2 روز آینده از صبح تا شب هر آن چه را مصرف می کنید با دقت یادداشت نمایید.*